術(shù)前新輔助放化療的來(lái)由

    直腸位于盆腔，空間狹小，毗鄰泌尿生殖器官。直腸癌起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已經(jīng)浸透腸壁，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率仍高達(dá)10%-20%。腫瘤局部復(fù)發(fā)后多侵入周?chē)璞诮M織或泌尿生殖器官，再次切除十分困難。如何減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)呢？上世紀(jì)90年代以來(lái)，歐美一系列的臨床研究逐步證實(shí)術(shù)前放療或者術(shù)前同步放化療要優(yōu)于術(shù)后治療，新輔助放化療的概念應(yīng)運(yùn)而生。

    新輔助放化療（Neo-adjuvant chemoradiotherapy, Neo-CRT）指術(shù)前采取的放化療措施。術(shù)前直腸腫瘤血供健全，乏氧腫瘤細(xì)胞少，對(duì)放療敏感；Neo-CRT可縮小腫瘤，使之降級(jí)、降期，增加完整切除率、增加保肛率?？傮w而言，Neo-CRT可以使術(shù)后局部復(fù)發(fā)降低50%左右，因?yàn)檫@樣的優(yōu)勢(shì)，Neo-CRT（新輔助放化療）成為NCCN指南、中國(guó)結(jié)直腸癌診治規(guī)范推薦的T3、T4或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，近年來(lái)在我國(guó)也得到了推廣應(yīng)用。但是，由于區(qū)域經(jīng)濟(jì)水平以及醫(yī)療條件的限制，目前國(guó)內(nèi)Neo-CRT的開(kāi)展存在很大的地區(qū)差異，大城市的醫(yī)療中心開(kāi)展較多，而中小城市的醫(yī)療單位仍在摸索之中。

    1、挑選最為適宜Neo-CRT的直腸癌患者。歐洲MERCURY 研究顯示，高分辨率MRI預(yù)判手術(shù)環(huán)周切緣的敏感性為94%，特異性為92%。MRI對(duì)直腸周?chē)钅さ呐袛嗄軌蛳癫±韺W(xué)環(huán)周切緣一樣預(yù)測(cè)直腸癌患者術(shù)后5年無(wú)病生存率與局部復(fù)發(fā)率。所以，直腸癌患者應(yīng)先行高分辨率MRI進(jìn)行精確的T分期與N分期。

    2、減少Neo-CRT的毒副作用。直腸癌術(shù)前新輔助治療一直存在新輔助放化療（CRT）與新輔助放療(RT)兩種方式。新輔助放療又稱(chēng)短程RT（short course RT）,放療5Gy/日，連續(xù)5日，放療結(jié)束后4周內(nèi)手術(shù)；新輔助放化療1.8Gy-2.0Gy/日，5次/周，配合氟嘧啶類(lèi)藥物，連續(xù)5周，休息6-8周。因中國(guó)直腸癌局部晚期患者較多，新輔助放化療應(yīng)用較廣泛。臨床研究顯示，兩種新輔助治療均能降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率。長(zhǎng)程放療對(duì)腫瘤降期、降級(jí)作用較明顯，會(huì)提高腫瘤R0切除率，較適用于T4腫瘤；短程RT的急性毒副作用少，療程簡(jiǎn)短，費(fèi)用較低，患者易于接受，較適合T3腫瘤，短程RT后延長(zhǎng)觀察期也會(huì)帶來(lái)降期、降級(jí)的作用。2016年NCCN指南已將短程RT設(shè)為T(mén)3、T4或N+直腸癌的術(shù)前治療選項(xiàng)。

    3、Neo-CRT后臨床完全緩解部分可免除手術(shù)。新輔助治療的目的是輔助手術(shù)。但是，有10-30%的直腸癌患者Neo-CRT治療特別好，腫瘤完全消失，達(dá)到臨床完全緩解（cCR）。對(duì)于這些患者，以往統(tǒng)統(tǒng)都手術(shù)切除了。但是，2004年巴西學(xué)者報(bào)道對(duì)于Neo-CRT后cCR患者采取嚴(yán)密觀察的處理方式，發(fā)現(xiàn)80%的患者無(wú)復(fù)發(fā)跡象，免除了后續(xù)的手術(shù)治療，達(dá)到保肛的目的，這樣可以把Neo-CRT的作用發(fā)揮到最大。

    Neo-CRT是一種可行的局部晚期直腸癌治療方法，可縮小腫瘤，腫瘤降級(jí)、降期，增加完整切除率、增加保肛率，是局部晚期直腸癌一種行之好的治療手段。